为治臌胀探新途

　　臌胀属祖国医学“风、痨、臌、膈”四大疑难重证之一，涉及现代医学的多种疾病，尤以各种娄型的肝硬化腹水为最常见，中西医对其治疗均感棘手。拜读南京中医学院朱世楷、尤松鑫整理的《邹良材肝病诊疗经验》一书，深感邹老对于此证的辨治，经验宏富，颇多卓见。 　　一，阐阴虚致臌之因，创相应治疗之法 　　考前贤论述臌胀，责之阳虚者多，涉及阴虚者少。明医赵献可虽在《医贯》中提及有阴虚之臌胀，并倡导以六昧地黄汤加麦冬、五味子大剂投治，但未能引起后世的重视。邹老通过数十年观察，指出临床阴虚类型臌胀并不罕见，认为其病理机制有四：一为阳损及阴，阴阳俱虚而以阴亏尤显;二系素体阴虚，先天不足，或肾阴受戕而暗耗，三乃攻下太过，或逐水过猛而伤津液，四是慢性失血，阴血受损。邹老将阴虚致臌分为肝肾阴虚和阴虚湿热两型，指出前者病程较长，在面额部、鼻准部多血缕、血痣，易见齿鼻衄或低热、口干、肤爆、大便干或溏、小溲赤少、舌红绛、苔光或花剥、脒细数或弦大而空;后者刚更兼有目睛发黄，下肢浮肿，便溏、苔黄腻或灰腻等湿热症状，病情错杂，极为难治。

　　邹老认为肝病多与湿热瘀毒相关，而《本经》曾言大黄“主下瘀血、血闭寒热，破症瘕积聚，留饮宿食，……推陈致新……，安和五脏。，，故治疗肝病常选大黄为主要药物，而且由于大黄能“泄壅滞、水气，……利大小便”(《日华子本草》)，故亦喜用于治肝硬化腹水(对便溏者则改用熟军)。通过对大量病例的观察，他发觉不少连续服用大黄的患者.一周后泄下便会大减，甚至泄止。结合张锡纯“大黄之力虽猛，然有病则病当之，恒有多用不妨者”之言.有时叠用大黄达数百剂而获效。

　　减退，腹胀，便干色褐，时齿衄，溲黄灼热，舌暗红，苔黄厚腻，脉弦细。邹老诊为肝脾两虚而湿热浊瘀内阻，三焦气化失司之本虚标实证。为防再度昏迷，予茵陈蒿汤合平胃散急治其标，清通化湿，时而加丹皮，山栀、二至丸等凉血止衄，几乎每次投方均用大黄，两年中累计达3000多克。病人自诉如不用大黄，则反有不适之感，此确为善用大黄之佳案，堪与吴又可半月中用大黄十二两叠下而治愈朱某温疫致痿之案相媲美。此外，湿热伤阴、水毒攻心徐案和阴虚湿热成案的治疗中，亦是如此。 　二、擅温阳扶助本元，投峻补力挽败证 　　清代名医沈金鳖曾曰：“臌胀病根在脾。”邹老于此深有同感，故指出：“治肝当以挟脾为先。”对脾虚气滞型者，每用通阳健脾化湿的平胃散扩充;若见小溲短少者则改用胃苓汤;脾虚较著者更佐党参温扶脾阳。临证中，他详究其因，对脾土之本虚或水湿壅困者，分别施治.有所侧重，并强调指出，此型患者如失治或误为阳黄而治。常会导致脾肾阳虚，旋即恶化，因此，辨治时当以温阳健脾、扶顾本元为宗旨，切忌犯“虚虚”之戒，如已出现脾肾阳虚之征兆.轻者投实脾饮，重者予附桂理中汤，并可适当配用陈无择的禹余粮丸(系禹余粮、蛇含石、针砂、芜活，川芎、三棱、莪术、豆蔻、陈皮、自蒺藜、青皮、木香，大茴香，牛膝、当归、干姜，附子、桂心组成，可崇土制水、缓下泄浊。

　　如年过半百的戴某，患肝病三年，多次大出血，曾因胃底静脉结扎缝合不好而致切口疝，四个月前发现腹水。邹老会诊，见其形瘦面咣，语声低怯，便溏每日三次，足胫轻浮，腹大，面部及手背均有红痣，腹围平脐线85厘米，脉细弦无力，舌根白厚而腻。遂断为肝络损伤、脾肾阳虚而致水血互结成臌，投附子理中汤合当归补血汤，佐巴鼓天、仙灵脾峻补脾肾之阳，配合利水不伤阴的玉米须、车前子、泽泻以及木香、腹皮等使气化则湿化，终使尿量由每日600毫升渐增至1200毫升，再未见大出血。后屡进湿阳利水，健脾化湿之剂而腹水全消，肝功正常。再如肝炎反复发作已十六年的李某，晨起面浮，恶心厌油，脘胀纳少，舌淡胖，苔白厚腻，断为脾阳不足、气滞湿阻，予香砂六君去甘草，合胃苓汤，加附子、茵陈、楂麯、霍香、佩兰、泽兰等而调理出院。综观邹老对脾肾阳虚臌胀的用药大法和近贤杨志一所倡“清水莫离太阴，补土即所以利水”、“治虚莫离少阴，补火即所以生土”皆不谋而合。据药理试验表明，参、芪、归、术等补益药均有保护肝细胞、防止肝糖元减少、促进肝细胞再生的作用。芪、术、茯苓又有明显利尿作用。白术还可增加白蛋白，纠正白蛋白与球蛋白的比例。 　　这些补益药能很好恢复主水化湿的功能。故邹老坚持运用该法常能使垂危的阳虚膨胀患者得以痊愈。